В _____________ районный (городской)
суд ________________________ области
(края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)


ЗАЯВЛЕНИЕ
об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины,
уменьшении ее размера


Мною подготовлено для подачи в суд исковое заявление к ______
________________________ о _________________________________________.
(указать ответчика) (указать предмет иска)
Цена иска составляет _______ руб. (____________________________),
(указать сумму прописью)
в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере
_________ руб. (____________________________).
(указать сумму прописью)
______________ руб._______ коп.
Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить
____________________________________ пошлину, так как _______________

______________________________________________________________________
(привести доказательства, подтверждающие
_____________________________________________________________________
тяжелое имущественное положение)

В соответствии со ст.333.41 НК РФ


ПРОШУ:

_____________________________________________________________________
(указать, что именно:
_____________________________________________________________________
отсрочить или рассрочить, - указать, на какое время, период;
_____________________________________________________________________
уменьшить размер, - указать, на какую сумму)

государственной пошлины.


Приложение:
1. Справка о заработной плате (пенсии)
2. Иные доказательства тяжелого материального положения

Подпись
Дата