В  ____________________ районный суд

 

Истец: ________________________,

_{(наименование или Ф.И.О.)}

адрес: ________________________,

телефон: _________, факс: _______,

адрес электронной почты: ________________.

 

Ответчик: _______________________,
_(Ф.И.О.)

адрес: ___________________________,

телефон: ____________, факс: _________,

адрес электронной почты: _______________,

дата и место рождения: _______ (если известны),

место работы: _____________ (если известно),

идентификатор гражданина: _____________[i].

 

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного преступлением

 

В производстве Ленинского районного суда находится уголовное дело №

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_{(указать номер дела, дату возбуждения, по каким статьям УК РФ возбуждено)}
в отношении ________________________________
_____________________________________________________________________,

_{(указать ФИО подсудимого)}

Данным преступлением мне был причинен материальный ущерб в размере  ___________________________________.

 (указать сумму)

Расчет материального ущерба произведен на основании _______________________________________________________________________.

_{(привести соответствующий расчет материального ущерба и указать подтверждающие его доказательства)}

 

Также, противоправными действиями обвиняемого мне причинен моральный вред, который  оцениваю в сумму _______________________.

В соответствии со ст. 44 УПК РФ,

ПРОШУ

1. Признать меня гражданским истцом.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу имущественный вред в размере_________

и моральный вред в сумме___________________.

 

Приложения^[1]:      

1. документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в заявлении.

2. документы, подтверждающие направление копий искового заявления другим сторонам.

                                              

   «____» ______________ 20__ года            

 

______________ /__________________________/

_{(подпись)                                                                                    (ФИО)}