Председателю Ленинского районного суда г. Самары

____________________________________

от ____________________________________

Заявление.

    На основании статьи 48 Закона РФ «О средствах массовой информации» и Положения об аккредитации представителей средств массовой информации при Ленинском районном суде г. Самары (далее - Положение) прошу аккредитовать при суде журналиста

________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. журналиста без сокращений)

________________________________________________________________________________

(на постоянный / временный / специальный срок)

   В соответствии с Положением сообщаем Вам следующую информацию:

1) о заявленном на аккредитацию журналисте: 
- занимаемая журналистом должность:
______________________________________________________;
- номер телефона и факса журналиста: 
______________________________________________________;

2) о средстве массовой информации:
- полное официальное название средства массовой информации: 
______________________________________________________;
- территория распространения продукции: 
______________________________________________________;
- форма  распространения информации:
______________________________________________________;
- периодичность: 
______________________________________________________;
- тираж средства массовой информации:
______________________________________________________;
- почтовый индекс и адрес редакции средства массовой информации:
______________________________________________________;
- номера телефонов и факса главного редактора:
______________________________________________________.

Приложение:
  фотография журналиста размером 3 х 4 см.;

Главный редактор                                         ________________                    __________________
                                                                                (подпись)                                                      (Ф.И.О.)